[专访]北大国际医院刘献增: 电生理才是神经肿瘤术中监测金标准 经颅导航磁刺激等技术值得期待

点击上面的 “神外前沿” 可以订阅  

神外前沿讯，作为国内第一个神经内科医生从事术中神经电生理监测的专家，从2004开始，中华神经外科学会神经生理监测专业学组组长、北京大学国际医院刘献增教授已经在这个曾经不太受神经外科专家重视的领域耕耘了13年。

作为神经系统疾病术中神经功能监测的“金标准”，目前神经电生理技术在国内普及中存在哪些问题，能够给神经系统肿瘤和脑血管手术带来哪些帮助？

以下是《神外前沿》与刘献增教授对话实录：

神外前沿：什么是电生理监测？

刘献增：电生理技术包括脑电图、肌电图、诱发电位、微电极单细胞记录技术这四类。

神经电生理监测分两类，一种是广义的来讲，不管是内科还是外科，要使用这些技术做较长时间的检查；一种是狭义的，指的是术中神经电生理监测，是和神经外科最相关的，直接介入手术的。

神外前沿：电生理监测对于医生和患者来说能够起到什么作用？

刘献增：第一，电生理能够协助疾病的诊断、治疗和预后判断，另外能够协助判断药物临床疗效。

我们临床电生理应用与西方国家的差距有20-30年，这么说是不过分的。

实际上电生理技术在国外已经应用的非常广泛了，国内这几年通过国内国际的学术会议交流，还有一些学习班不断的推进，大家对电生理的认识是越看越清楚了。电生理不是仅仅局限于神经内科门诊的脑电图检查，现在早已超出这个范围。

神外前沿：电生理和病理有什么异同之处？

刘献增：病理是比较直观的，取出病理后通过肉眼或显微镜检查、分子检测等候是可以看到的。而电生理是看功能的反应，而不是直观的形态，而是看电信号的变化。

其实电信号的变化应该比形态学变化更为直接，比如外观上看着是完整的，但是功能已经不行了。对诊断和预后的判断，相比于病理是“更进一步，更直观”，比如癫痫。

神外前沿：以胶质瘤手术为例，术中已经有影像学的监测了，再加上电生理监测，好处在哪里？

刘献增：电生理对胶质瘤的诊断和治疗意义非常大。

第一是术前的诊断，如果颅内神经系统有胶质瘤， 那对功能的影响是肯定的。怎样来判断胶质瘤对功能的影响？

胶质瘤会并发出一些症状，比如说癫痫。可以通过电生理监测对胶质瘤引起的癫痫的部位进行初步判断。另外，胶质瘤是有一定的体积和空间的，其所引起的癫痫究竟在胶质瘤的哪一个部位，电生理监测可以协助判断前后左右上下的电活动变化。

胶质瘤还会破坏其所在的组织，脑功能可能会发生移位，也叫脑的可塑性。比如说运动功能和语言功能到底发生变化没有？运动功能在中央前回，胶质瘤占据这个位置之后，功能有没有移位？对此电生理的检查就非常重要。

这个还涉及到一个新的技术，叫导航下的经颅磁刺激技术。把人的头颅磁共振输入到导航系统，同时经颅在头皮进行磁刺激。然后判断此区域语言和运动功能区的变化。

这就是用于评估胶质瘤手术前功能可塑性的一个方法。而且这个技术有可能替代目前的术前功能磁共振，或者Wada试验。我在四年前讲过这问题，题目《经颅导航磁刺激技术在神经外科术前功能可塑性变化评估的应用》

神外前沿：神经电生理监测技术在神经肿瘤的术中监测上能发挥什么作用？

刘献增：神经胶质瘤的手术的目的很简单，第一要切除病变，第二要保护功能，这就是精准医学指导下的微创外科手术。

比如说开颅了，暴露出了额叶，如何判断你所看到的皮层区域是否有功能？是运动功能还是语言功能？现在做的唤醒手术，就是暴露之后给予电刺激，对语言区、运动区和感觉区进行刺激。在去除肿瘤或病变组织之前，要对功能进行判断，这叫大脑皮层功能定位技术。

另外，肿瘤组织离正常的功能区有多远，有个新的技术，叫雷达技术。外科大夫在术中使用刺激电极，刺激电极和CUSA超声吸引是连在一起的，CUSA吸头到哪里，刺激电极就跟到哪里，那么肿瘤组织距离正常组织功能区有多远，都能监测到。

根据术中设置电流的强度，比如给一毫安电流刺激，假如CUSA吸头距离运动纤维有一毫米，即可记录到术中运动诱发电位，就能够判断CUSA的尖与正常组织有一毫米。如果给5毫安电流，运动纤维兴奋，通过运动诱发电位观察出有肌电反应，就可以协助外科医生判断，CUSA的吸引头距离正常的运动纤维大概五毫米，这叫雷达技术，而且是连续刺激。只要外科大夫拿CUSA开始吸引，即启用连续性刺激，每秒给予一次刺激，这个技术目前国内还没有，但这个技术特别适合胶质瘤手术。

神外前沿：术后呢，神经电生理监测技术在神经肿瘤治疗中能发挥什么作用？

刘献增：可以起到术后功能判断等作用。如果肿瘤位于感觉功能区，通过术后体感诱发电位，来判断胶质瘤切除之后感觉通路是否完整。通过经颅导航磁刺激运动诱发电位技术来判断运动通路功能是否完整。

这些主要是半球胶质瘤，如果是小脑或脑干胶质瘤，还要涉及到颅神经的监测，要靠触发肌电和自由肌电技术。比如脑干上的肿瘤，离颅神经很近，要经常判断是肿瘤组织还是正常组织，我们要在术中给以电刺激，来判断是否有功能。

还有一些胶质瘤会发生术后意识障碍，要进ICU。那么ICU中患者意识障碍的原因是什么，电生理技术可以协助判断。比如患者昏迷，做个脑电图，如果两侧对称，有可能就是颅压高，或者是系统疾病引起的。如果脑电图不是弥漫性改变，而是局灶性异常，一侧相对正常，这可能由于术后继发性出血造成的。这个围手术期重症神经电生理监护在国外是项新的应用技术，目前在国内几乎是零。

神外前沿：电生理是脑肿瘤手术监测中的金标准？

刘献增：是的。金标准看怎么来理解，术中导航和术中磁共振都是非常高大上的技术，设备造价也比较高，外科大夫可能更喜欢看到直观的影像，而电生理技术是需要一个团队的，需要电生理专业人员协助外科大夫进行手术，保护手术安全。电生理监测是动态的，术中导航和术中磁共振是间断性的，不可能在整个手术中一直进行，而电生理从手术开始，一直到重症监护，整个过程都在进行脑功能的监测与评估。

除了胶质瘤，颅内的垂体瘤、脑膜瘤等都适合电生理监测。

神外前沿：电生理监测对脑血管病有什么帮助？

刘献增：脑血管病对神经电生理的依赖性很强，我走上电生理监测这条路就和我父亲有关，我父亲当时CEA手术（颈动脉内膜剥脱），在剥脱的过程中，电生理技术非常重要。

CEA手术在国内可能大部分采用分流，在国外分流的比例不超过16%，其余84%的患者不需要分流，因为分流会显著增加手术后的脑梗死风险。比如，本来患者没有脑梗，做了分流之后可能会增加新的脑缺血，风险很大。

国外通过脑电图和诱发电位监测技术在术中做分流必要性评估。对颈动脉夹闭一过性阻断，时间是三分钟，如在三分钟之内没有出现明显改变，这个监测就告诉外科医生，术中没必要进行分流了，直接就剥脱了。

这样做的好处是，第一，可以极大地缩短手术的时间，原来五个小时的手术可以缩短到一个半小时，同时降低手术费用；

第二，显著降低术后脑缺血风险，这些都是有统计数字的。

电生理对血管性疾病监测，毕竟是交叉学科，而且这个手术在我们国家一部分由神经外科医生做，可能对电生理还能接受，还有一部分是血管外科医生来做，对神经电生理又不太了解了，所以说还是有很大差距。

神外前沿：电生理监测在神经外科中的应用，就是颅内肿瘤、脑血管和癫痫？

刘献增：还包括脊柱脊髓和周围神经系统，比如马尾手术。

神外前沿：哪种疾病最需要神经电生理监测？

刘献增：只能说最早，最早是癫痫。神经电生理监测最早用于癫痫外科的是加拿大麦吉尔大学的神经外科专家（Penfield），后来逐步用于腮腺肿瘤手术、脊柱侧弯矫形、甲状腺手术、耳蜗植入、血管外科、DBS帕金森微电极植入、大型血管外科手术等。

神外前沿：为什么国内现在开展术中神经电生理监测的不多？

刘献增：第一还是理念，外科大夫必须要接受；

第二，我们国家的学科交叉与配合，因为学电生理的是神经内科，多学科合作严重滞后。电生理监测由内科医生来做，但内科医生都愿意做自己的事情，而不愿意做“配角”，协助外科医生工作。另外还存在职称晋升的问题，如果是神经内科医生，晋升时要看门诊量，其他的麻醉、放射、检验、超声都是一个专业，神经电生理在国外是个专业，是神经内科的一部分。但国内的术中电生理监测人员，处在外科内科之间，位置比较尴尬。

赵继宗院士、余新光主任等都非常支持电生理监测，现在各个医疗机构也都非常需要电生理监测。

神外前沿：目前国内的脑胶质瘤手术中，有多少用了电生理监测技术？

刘献增：估计最近三四年全国有近百家医院购置了仪器设备。但国内估计90%的情况都是外科医生买了机器，找个护士培训两个月就做。但实际上两个月远远不够，因为第一要懂电生理，第二要懂麻醉，第三对路径有了解。

熟悉手术路径就是要知道在手术过程中哪一步应该监测什么内容，另外监测时不要过多打断手术进程。不是培训两三个月就能上岗的，要有理论知识和一定监测例数。

另外，监测还是分级的，刚从事这个工作可能就是监测周围神经，比如面抽等比较简单的手术，再过两年有经验了，可以监测脊髓，再过一段时间监测脑干和颅神经、大脑皮层。

神外前沿：您是国内最早做电生理监测的医生吗？

刘献增：我是国内第一个神经内科医生做电生理的。神经电生理最早是1994年从北京天坛医院开始的，301医院也在同一年开展了。我是2004年开始做电生理的，最早做的是小儿脑瘫、癫痫；后来是甲状腺手术，2005年左右开始做血管外科。从涉及科室的面上，我们是最广的，包括神经外科、骨科、普通外科、心外科、血管外科、耳鼻喉科、妇产科等。

神外前沿：神经电生理监测技术对提高胶质瘤切除率有量化标准？

刘献增：这需要大样本，世界卫生组织认为胶质瘤完全切除的定义是切除肿瘤组织的99%，但公认能切除干净，没有电生理监测技术很难完成。

神外前沿：计划成立相关学会？

刘献增：计划成立中国医师协会神经电生理监测分会，得到了赵继宗院士、周良辅院士等五位院士的支持。当然此项工作也得到了中国医师协会张雁灵会长的支持，更得到了国内从事此项工作的同道的支持。

刘献增，主任医师，医学博士（后），硕士生导师。专业方向为临床神经病学，专长为成人和儿童癫痫、运动障碍性疾病、睡眠障碍性疾病和神经痛。对难治性癫痫术前评估与癫痫病灶定位及各种外科手术的神经功能监测具有极为丰富的临床经验。国内率先使用异丙酚进行Wada试验，将皮层电刺激后发放阈值与高频振荡用于癫痫病灶定位，极大地提高了手术的安全性与有效性。目前担任中华神经外科学会神经生理监测专业学组组长，中华医学会神经病学分会癫痫与脑电图学组委员，中国医师协会神经外科术中神经生理监测专家委员会副主任委员，中国抗癫痫协会副秘书长、中国抗癫痫协会脑电图与临床神经电生理分会常务理事。国际术中神经生理监护学会（ISIN）委员，亚太区代表。

 往期专访：

▼▼患者或医生注册会员请点击“阅读原文”